Artikel - 2008:
Kobert, Klaus:
Kobert, Klaus et al.: "Der Klinische Beratungsdienst", erschienen in: Ethik in der Medizin, Springer Verlag: 2008, 20:122-133.
Ein Artikel aus "Der RING", Magazin der v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel, Januar 2007
Orientierung im ethischen Grenzfall
- Von Gunnar Kreutner -
Die neunjährige Lisa* wurde als Notfall mit einem Loch im Magen in die Betheler Kinderklinik aufgenommen. In mehreren chirurgischen Eingriffen haben die Ärzte versucht, dem schwerst behinderten Kind zu helfen, doch immer wieder treten neue Komplikationen auf. Die Bauchhöhle von Lisa ist vereitert. Eine erneute Operation kann diesmal lebenswichtig sein, andererseits weitere schwere Beeinträchtigungen zur Folge haben. Behandlungsteam wie Angehörige sind im Zwiespalt, was zu tun ist, und ziehen den Klinischen Ethiker Dr. Klaus Kobert hinzu.
Soll wirklich noch alles medizinisch Mögliche unternommen werden, obwohl Lisa bereits so viel gelitten hat und obwohl das Risiko groß ist, dass sie zusätzlich zu ihren bestehenden Behinderungen Probleme mit der Nahrungsaufnahme bekommt? „Mit solchen Fragen, bei denen man wirklich an die Grenze stößt, was moralisch vertretbar ist und was nicht, sollten Klinikmitarbeitende wie Angehörige nicht allein gelassen werden“, betont Dr. Klaus Kobert, der seit gut einem Jahr Klinischer Ethiker des Evangelischen Krankenhauses Bielefeld (EvKB) ist.
In einem „Ethikgespräch“ setzen sich in Lisas Fall alle an ihrer Behandlung Beteiligten und die unmittelbar Betroffenen - Ärzte, Pflegepersonal, Seelsorger, Eltern - mit Dr. Klaus Kobert zusammen. Gemeinsam wird abgewogen und über das weitere Vorgehen beraten. Das Risiko einer weiteren Behinderung sei zwar groß, aber es bestehe die Aussicht auf einen erfolgreichen Eingriff, informiert der kinderchirurgische Chefarzt. „Wir waren uns schließlich einig, dass die Überlebenschance über das Risiko gestellt werden muss“, so Dr. Klaus Kobert. Lisa wurde erfolgreich operiert. „Letztlich haben alle an einem Strang gezogen, und die Last einer so schwer wiegenden Entscheidung wurde auf mehrere Schultern verteilt“, sagt der Klinische Ethiker. Seine Aufgabe sei es vor allem, Hilfestellungen zu geben. „Ich treffe keine Entscheidungen für andere. Ich gebe Orientierung und sage aus ethischer Sicht, was beachtet werden muss.“
Im Klinikalltag werden Ärzte und Pflegepersonal immer wieder mit ethischen Konfliktsituationen konfrontiert - zum Beispiel, wenn es um Organspenden, Abtreibungen oder Wiederbelebungen geht. Für solche Felder entwickelt die Klinische Ethik, die anders als in den USA und Großbritannien in der deutschen Klinikpraxis noch nicht etabliert ist, Denk- und Handlungsansätze. Im Jahr 2003 wurde das Klinische Ethikkomitee gegründet, das für das gesamte EvKB zuständig ist. Dr. Klaus Kobert hat den Vorsitz in dem Gremium, in dem Richtlinien und Grundsätze für die Klinikpraxis entstehen. Alle wichtigen Bereiche und Berufsgruppen des Krankenhauses sind in dem Komitee vertreten: Medizin, Pflege, Seelsorge, Gesundheitswissenschaft, Psychologischer Dienst, Geschäftsführung und Klinische Ethik. Das Klinische Ethikkomitee hat unter anderem die Patientenverfügung erarbeitet und im vergangenen Jahr eine Richtlinie zur Behandlung von Patienten aus Entwicklungsländern entwickelt.
EvKB-Mitarbeiter unternehmen regelmäßig ehrenamtlich medizinische Einsätze in Ländern wie Tansania und Mali. Dort führen sie unter anderem dringende Operationen durch. Vor Ort sei es häufig sehr schwierig für die Mediziner, unter Druck und aus der eigenen Betroffenheit heraus Entscheidungen zu treffen, erläutert Dr. Klaus Kobert. Die Richtlinien bieten ihnen für ihre Entscheidungen objektive Maßstäbe – zum Beispiel, wenn es darum geht, wer zur Behandlung nach Deutschland gebracht wird oder wie mit den Regeln und Eigenarten anderer Kulturkreise und Religionen umzugehen ist.
Zusätzlich zu dem Komitee haben einige medizinische Bereiche im EvKB eigene Ethik-Arbeitsgruppen gebildet, in denen die speziellen Gegebenheiten ihres Fachbereichs berücksichtigt und entsprechende Richtlinien entwickelt werden. Die Anästhesie-AG hat einen Leitfaden zu Reanimationsentscheidungen fertig gestellt und arbeitet zurzeit an einem weiteren Grundsatzpapier, das Hilfestellungen zum Umgang mit den Zeugen Jehovas gibt. Die Religionsgruppe lehnt es unter anderem ab, Blutübertragungen zu bekommen. „Ein schwieriges Thema für einen Arzt, der verpflichtet ist, Leben zu retten“, sagt Dr. Klaus Kobert, der an den Arbeitsgruppen teilnimmt.
Dr. Klaus Kobert hat als Anästhesist und Oberarzt zehn Jahre lang in der Intensivmedizin im EvKB gearbeitet. In dieser Zeit hat er häufig „gemeinsam mit Betroffenen, Angehörigen und Kollegen Grenzen bewältigt“, und sein Interesse an der Klinischen Ethik ist dabei entstanden. Als hauptberuflicher Klinischer Ethiker gehört es nun zu seinen Aufgaben, die verschiedenen Ethikgremien zu koordinieren und zu leiten, Weiterbildungsangebote zu organisieren, die medizinischen Fachabteilungen bei der Entwicklung von Richtlinien zu unterstützen und ethische Beratungsangebote auszubauen. Einmal pro Woche begleitet Dr. Klaus Kobert Übergabevisiten in der Operativen Intensivmedizin. „Dabei kann ich bestimmte Fragen und Probleme direkt am Krankenbett mit den Ärzten und Pflegenden besprechen. Vieles kann so bereits im Vorfeld geklärt werden, und es müssen keine aufwändigen Ethikgespräche im Nachhinein geführt werden.“
In besonders schwierigen und komplexen Fällen kann seit 2005 kurzfristig ein „Ethikkonsil“ angefordert werden, um zu einer Entscheidung zu kommen. Zwölf Klinik-Mitarbeitende haben für dieses Angebot eine spezielle Ethikschulung absolviert, um Dr. Klaus Kobert zu unterstützen. Das Angebot befinde sich noch im Aufbau, betont er. Ziel sei es, einen zuverlässigen Dienst bereitzuhalten, der im Klinikalltag gut zu erreichen ist. „Unser Krankenhaus hat Bedarf an so einem Angebot.“ 2006 wurden bereits 14 Ethikkonsile durchgeführt, überwiegend auf Anfrage der verschiedenen Intensivstationen und der Kinderklinik. Anfang Februar 2007 soll die Entwicklung des Angebots im Rahmen eines Wochenendworkshops mit Fachreferenten abgeschlossen werden.
Dr. Klaus Kobert freut sich, dass in den vergangenen zehn Jahren im EvKB eine „ethische Kultur“ geschaffen worden sei, die vor allem von den engagierten Mitarbeitenden getragen werde. Die Zusammenarbeit in den Ethik-Gremien trage zum gegenseitigen Verständnis unter den Berufsgruppen bei.
*Name geändert
Ein Artikel aus der Ärzte Zeitung, 24.05.2006
Unklare Patientenverfügung - Rat vom Ethiker aus der Klinik
Dr. Klaus Kobert moderiert Ethik-Konsile für Ärzte, Pflegepersonal und Angehörige / Endgültige Entscheidung liegt beim verantwortlichen Arzt
KÖLN. Ärzte und Pflegende in Grenzsituationen nicht allein lassen und dem Patientenwillen gerecht werden - seit August 2005 ist das die Aufgabe von Dr. Klaus Kobert. Der Anästhesist aus dem Evangelischen Krankenhaus Bielefeld ist hauptamtlicher klinischer Ethiker, der nach eigenen Angaben einzige außerhalb einer Universitäts-Klinik in Deutschland.
Von Bülent Erdogan
Bei einem Ethik-Konsil berät Kobert andere Mediziner und Pfleger des Hauses, die mangels erklärtem Willen des Patienten oder einer unklaren Patientenverfügung vor der Frage stehen, ob die weitere Behandlung eines schwerstkranken, bewußtlosen Patienten noch in dessen Sinne ist oder nur das Leid verlängert. "Dürfen wir alle Technologien, die einsetzbar sind, auch einsetzen? Wird das dem Patienten gerecht?" Das sind entscheidende Fragen für Kobert. Als Oberarzt auf einer von fünf Intensivstationen am Krankenhaus hat er vor seiner Tätigkeit als Ethiker selbst jahrelang Erfahrung in diesem Grenzbereich gesammelt.
Stärken der Konsile liegen in ausgewogenen Entscheidungen
Derzeit hält Kobert monatlich etwa zwei Konsile ab. "Eine Sitzung dauert meistens eine Dreiviertelstunde bis Stunde." Beteiligt sind neben den behandelnden Ärzten das Pflegepersonal, Seelsorger und Angehörige. Die Stärke des Konsils liege darin, daß jede Gruppe verschiedene Perspektiven einbringe. "Das führt zu einer verantwortungsvollen und ausgewogenen Entscheidung." Kobert fungiert in der Sitzung als Moderator.
"Wenn keine Patientenverfügung vorliegt, versuchen wir, den mutmaßlichen Willen des Patienten zu ergründen", sagt der Arzt. In diesem Fall machen er und seine Kollegen sich auf die Suche nach geeigneten Ansprechpartnern. "Der Hausarzt ist ein ganz wichtiger Ansprechpartner", sagt er. Weiterhin sucht er das Gespräch mit den Angehörigen. Nicht immer sind deren Aussagen allerdings mit dem Willen des Patienten in der spezifischen Notsituation identisch. "Jeder Fall ist ein Einzelfall mit individuellen Rahmenbedingungen", berichtet Kobert.
Außerdem sei auch nicht jede Patientenverfügung so eindeutig, wie sie auf den ersten Blick erscheine. Wie im Fall eines demenzkranken Mannes, der in der Klinik plötzlich keine Nahrung oder Flüssigkeit mehr zu sich nahm, erinnert sich Kobert. In einer Patientenverfügung hatte sich der Mann gegen lebenserhaltende Maßnahmen ausgesprochen. Auch der Sohn hatte sich mit Verweis auf den Patientenwillen gegen eine künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr ausgesprochen. Aus medizinischer Sicht, so Kobert, habe es sich lediglich um eine vorübergehende Verweigerung von Nahrung und Flüssigkeit gehandelt - für die Mitarbeiter eine schwierige Situation.
Ohne Konsilentscheidung wäre der Patient verdurstet
"Die Schwester sagte, sie könne den Patienten nicht einfach verdursten lassen", schildert Kobert die Notlage. Er berief ein Konsil ein, in dem der Sohn seine Aussagen relativierte. Das Konsil entschied, den Mann weiter zu behandeln. Mit Erfolg: Der Patient konnte das Krankenhaus nach kurzer Zeit wieder verlassen. "Wenn die Patientenverfügung sehr pauschal gehalten ist, müssen wir den Patienten auch vor den Konsequenzen seiner Verfügung schützen", sagt Kobert.
Das trifft auch dann zu, wenn der Patient psychisch gar nicht in der Lage war, seinen Willen in einer Patientenverfügung zu erklären. Der Arzt schildert den Fall eines jungen Mannes, der nach einem Selbstmordversuch auf der Intensivstation behandelt wurde. In einer formlosen Patientenverfügung hatte sich der Mann gegen eine weitere medizinische Behandlung für den Fall ausgesprochen, daß der Suizid scheitert, so Kobert.
Nach eingehenden Recherchen diagnostizierten die Ärzte eine unbehandelte psychische Erkrankung des Patienten und entschieden sich für die maximale Behandlung. Trotz aller Bemühungen starb der junge Patient. In den meisten Situationen leisten die Ärzte dem in der Verfügung geäußerten Patientenwillen Folge, betont Kobert. Einen Automatismus für oder gegen das Leben des Patienten gebe es nicht. "Im Konsil kann der behandelnde Arzt nicht überstimmt werden", sagt Kobert.
Schließlich trägt er juristisch die Verantwortung. Zudem müsse auch auf die Empfindungen der Angehörigen Rücksicht genommen und ihnen beispielsweise genügend Zeit gegeben werden, um Abschied zu nehmen. "Die Angehörigen müssen in den Beratungsprozeß eingebunden werden", erklärt Kobert.
Für den Erfolg des Ethik-Konsils ist nach Ansicht des Anästhesisten der persönliche Einsatz der Mitarbeiter an der Klinik maßgebend.
Ethikarbeit lebt vom ehrenamtlichen Engagement
"Die Ethik-Arbeit lebt im wesentlichen vom ehrenamtlichen Engagement vieler Mitarbeiter. Sonst würde es nicht funktionieren." Damit die Beratung in Zukunft nicht allein von Koberts Präsenz an der Klinik abhängt, werden nach und nach zwölf Mitarbeiter in die Arbeit eingebunden.
Qualitätsmerkmal Klinische Ethik
Ein Interview mit Dr. Klaus Kobert
