Chirurgie der neuesten Generation
| „DaVinci“ steht für die modernste Form der minimal-invesiven Chirurgie. Nachdem sich die Bauchspiegelung (Laparoskopie) auch in Urologie seit Anfang der 90er Jahre mehr und mehr etabliert, ist die computerassistierte Chirurgie mit dreidimensionaler Präzision derzeit die am weitesten fortgeschrittenste Entwicklung auf dem Gebiet der Laparoskopie. Computerassistierten Eingriffe mit dem DaVinci-System gehören im EvKB zu den gängigen Routineverfahren innerhalb der minimal-invasiven OP-Techniken. Eingeführt wurde das Verfahren von Prof. Dr. Jesco Pfitzenmaier, der seit 2004 mit DaVinci vertraut ist. Die radikale Entfernung der Prostata (Prostatektomie) gehört damit zu den Standardverfahren der Klinik. Ebenso können minimal-invasiv mittels des DaVinci-Systems radikale Blasenentfernungen bei bösartigen Blasentumoren, Ni Das DaVinci-System kommt auch zunehmend bei gutartigen Erkrankungen, wie z.B. der Blasensenkung der Frau sowie der Nierenbeckenabgangsstenose, zum Einsatz. Entsprechend seines medizinischen Versorgungsauftrages sind am EvKB auch bei Anwendung des DaVinci-Systems alle Behandlungskosten sowohl durch die gesetzliche als auch die privaten Krankenkassen vollständig gedeckt. Eine weitere Zuzahlung durch die Patienten selbst ist damit nicht erforderlicherenentfernungen bei Nierentumoren aber auch Nierenteilresektionen (nierenerhaltende Chirurgie) durchgeführt werden. |
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- DaVinci Chirurgie - Technik
- DaVinci Operation - Prostatakarzinom
- DaVinci Operation - Blasenkarzinom
- DaVinci Operation - Nierenzellkarzinom
Wie bei konventionellen Bauchspielungsoperationseingriffen werden auch bei der DaVinci-Technik die Instrumente über kleine Hülsen, die etwa den Durchmesser eines Füllfederhalters haben, in den Bauchraum eingebracht. Darüber hinaus hat DaVinci mehrere Vorteile gegenüber der konventionellen Laparoskopie. Die DaVinci-Instrumente verfügen über kleine mechanische Handgelenke, die man in ihrer Feinheit und Beweglichkeit schon fast als technische Wunder bezeichnen kann. Tatsächlich werden mit den 7 Freiheitsgraden exakt die Bewegungen der Finger und Hände des Operateurs übertragen, der das Operationsfeld über eine dreidimensionale Optik mit der Möglichkeit der stufenlosen Vergrößerung einsieht. So ist er in der Lage auch feinste Strukturen, wie z.B. die Nervenbündel und kleinere Gefäße, sicher zu identifizieren und genau, gewebeschonend und mit minimalem Blutverlust zu operieren.
Die entsprechend für den Patienten selbst wahrnehmbaren Vorteile sind:
- die schnelle und nahezu schmerzfreie postoperative Erholung
- der kurze stationäre Aufenthalt im Krankenhaus das gute kosmetische Ergebnis
- die exakte Schonung der Erektionsnerven bei potenzerhaltenden Operationen
Aus diesen Gründen gehört in den USA die DaVinci-Technik schon zum OP-Alltag vieler bekannter Krankenhäuser. So werden dort mittlerweile über die Hälfte der Prostatakrebsoperationen mit dem DaVinci-System durchgeführt. In Europa und Deutschland gibt es aufgrund der hohen Anschaffungs- und Betriebskosten derzeit nur wenige urologisch genutzte Systeme.
Die beiden maßgeblichen Vorteile für den Operateur sind die dreidimensionale Sichtweise ebenso wie die gegenüber der Normallaparoskopie erhöhte Anzahl an Freiheitsgraden seiner Instrumenten, mit denen er handgelenksgleich im Gegensatz zu den normalen starren Laparoskopen arbeiten kann. Dies bietet insbesondere Vorteile bei den in der Urologie häufig eingesetzten rekonstruktiven Teilaspekten bei Operationen, z.B. der Anastomose von Harnröhre und Blase bei der radikalen Prostataentfernung oder radikalen Blasenentfernung
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DaVinci-Operation - Prostatakarzinom Sie ist heutzutage die am häufigsten durchgeführte Operation, die mittels des DaVinci-Systems zur Anwendung kommt. In standardisierten Schritten wird nach der Entfernung der Lymphknoten die Prostata, wenn aus onkologischer Sicht möglich, unter Erhalt der Erektionsnerven, aus ihrem Bindegewebebett gelöst und von der Blase abgetrennt. Dies geschieht ebenso, wenn es aus onkologischer Sicht möglich ist, unter der Erhalt des inneren Blasenschließmuskels. Zuletzt wird dann die Prostata unter Erhalt des äußeren Schließmuskels komplett aus ihrer Umgebung befreit und die Harnröhre durchtrennt. Der Operationserfolg wird während der Operation durch sogenannte Schnellschnittuntersuchungen bestätigt. Dies ist wichtig, da somit während der Operation bereits eine Entscheidung gefällt werden kann, ob der Eingriff zum Beispiel im Sinne einer Entfernung der Erektionsnerven notwenig sein muss, falls im Schnellschnitt positive Tumorabsetzungsränder festgestellt wurden. |
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Nach der Operation verbleibt der Patient normalerweise 3 – 4 Stunden im sogenannten Aufwachraum, wo er von den Kollegen der Klinik für Anaesthesie postoperativ nachbetreut wird. Bei problemlosem Verlauf wird der Patient anschließend auf die Normalstation zurückverlegt, wo er abends von seinen Angehörigen besucht werden kann. Die Mobilisierung, Aufstehen, selbstständiges Waschen, erfolgt am nächsten Tag. Ca. am 7. postoperativen Tag wird die Dichtigkeit der Verbindung von Harnröhre und Blase geprüft und danach die Entlassung geplant.
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DaVinci-Operation - Blasenkarzinom An spezialisierten Zentren kann auch die radikale Entfernung der gesamten Blase mittels DaVinci-System erfolgen. Im Gegensatz zur radikalen Entfernung der Prostata werden bei diesem Eingriff zusätzlich weitere Lymphknoten radikal entfernt. Ebenso werden die Harnleiter präpariert und abgesetzt und die gesamte Blase entfernt. Da es sich hierbei um eine der größten urologischen Operationen handelt, kommen hier insbesondere die Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie für den Patienten zum tragen. Anschließend erfolgt ein rekonstruktiver Eingriff, um eine Form der Harnableitung, z.B. ein Ileum-Conduit, einen orthotopen Ileumpouch oder einen heterotopen katheterisierbaren Pouch zu schaffen. Die Harnableitung wird derzeit in vielen Institutionen noch über einen kleinen Bauchschnitt realisiert. |
DaVinci-Operation - Nierenzellkarzinom
Die beste Behandlung eines Nierentumors, der entfernt werden muss, ist die Operation. Bei Tumoren, die auf die Niere beschränkt sind, ist in der Regel mit einer Operation die Behandlung abgeschlossen. Wichtig ist allerdings die sich anschließende lebenslange Tumornachsorge.
Auch bei Organüberschreitung und ggf. auch bei metastasierten Tumoren kann heute entsprechend dem individuellen Ausgangsbefund ebenfalls unter Umständen noch eine Heilung erreicht werden. Hierzu sind einerseits häufig komplexe Operationen notwendig, wie z.B. in Zusammenarbeit von Urologie, Viszeralchirurgie und Orthopädie. Die zweiseitige Entfernung von Metastasen erfordert ebenfalls die Zusammenarbeit mit weiteren chirurgischen Fächern, wie z.B. der Thoraxchirurgie und der Neurochirurgie. Eine sich anschließende Bestrahlung und ggf. postoperative medikamentöse Nachbehandlung stellen weitere interdisziplinäre therapeutische Optionen dar, die optimalerweise durch ein interdisziplinäres Tumorboard koordiniert werden, wie es am EvKB vorhanden ist.
I. Erhalt der Niere bei Entfernung eines Nierentumors
Der Erhalt einer Niere bei gleichzeitiger Entfernung des Nierentumors (Nierentumorenukleation, Nierenteilresektion), kann im Rahmen einer sogenannten elektiven Indikationsstellung oder imperativen Indikationsstellung erfolgen. Unter einer elektiven Indikation versteht man die Entfernung eines Nierentumors unter Erhalt der Niere bei einer gesunden Niere auf der Gegenseite. Elektiv bedeutet also, dass die tumortragende Niere erhalten wird, obwohl sie theoretisch auch entfernt werden könnte, ohne dass der Patient dialysepflichtig wird. Unter einer imperativen Indikation versteht man die Entfernung eines Nierentumors unter Erhalt der Niere bei einer kranken oder fehlenden Niere auf der Gegenseite. „Imperativ“ bedeutet also, dass die tumortragende Niere nach Möglichkeit erhalten werden soll, weil der Patient sonst dialysepflichtig werden würde. Elektiv zu entfernende Nierentumoren werden am Evangelischen Krankenhaus in Bielefeld unterschiedlich entfernt. Zum einen kann klassischerweise eine offene Schnittoperation durchgeführt werden, bei der auch größere Nierentumoren organerhaltend operiert werden können. Andererseits können kleinere Nierentumoren durchaus auch laparoskopisch, im EvKB roboter-assistiert durch die Da-Vinci-Technik, minimal invasiv entfernt werden. Das bietet den Vorteil einer weitetestgehenden Schmerzfreiheit postoperativ und die Möglichkeit den Patienten zeitnah nach Hause zu entlassen. Das Ergebnis wird jeweils durch intraoperative Schnellschnittuntersuchungen kontrolliert, die der Pathologe während der Operation überprüft, um zu beurteilen, ob der gesamt Tumor entfernt ist.
II. Entfernung einer tumortragenden Nieren
Ist der Erhalt einer tumortragenden Niere aus pathologischen (Gefahr des Tumorrezidivs) und/oder funktionellen (Niere durch den Tumor komplett aufgebraucht) Gründen nicht sinnvoll, sollte die Niere komplett entfernt werden (Tumornephrektomie). Am EvKB werden hierzu minimal-invasive (laparokopische) und offen-chirurgische Techniken eingesetzt.
Laparoskopisch („Schlüssellochchirurgie“) kann operiert werden so lange ein Nierentumor noch organbegrenzt und in Abhängigkeit seiner Lokalisation eine bestimmt Größe nicht überschreitet (Vermeidung der intraoperativen Tumorruptur). Die Voraussetzung für das laparoskopische Vorgehen kann außerdem durch begleitende Umstände, wie z.B. stattgehabte Voroperationen und andere Grunderkrankungen beeinflusst werden. Vorteile der minimal-invasiven Laparoskopie sind insbesondere der kurze Krankenhausaufenthalt, die schnelle postoperative Erholung bis zur völligen Belastbarkeit und das günstige kosmetische Ergebnis. Das offen-chirurgische Vorgehen kann notwendig werden, entweder wenn z.B. Begleiterkrankungen den Einsatz der Laparoskopie verbieten oder wenn es sich um besonders große, vor allen Dingen auch möglicherweise organüberschreitende Tumoren handelt. Letztere können beispielsweise in die Muskulatur der hinteren Leibeswand, die Leber, den Dünn- oder Dickdarm, die Bauchspeicheldrüse oder den Magen vor wachsen und gleichzeitig die großen Gefäße des hinteren Bauchraums betreffen. Die Planung für die Operation solcher Tumore erfolgt durch das interdisziplinäre Operationsteam, zunächst am Computerbildschirm in der Radiologie. Anschließend werden die beteiligten Ärzte von der Anaesthesie über den erwarteten Operationsablauf unterrichtet, so dass eine entsprechende Narkoseform gewählt werden kann. So können auch größere Tumoren der Niere entfernt werden, auch wenn hierzu ggf. mehrere Organe ganz oder teilweise entfernt werden müssen (Multiorganresektion) oder aber Tumorthromben in die untere Hohlvene (sogenannter Cavathrombus) einwachsen, und diese ebenfalls entfernt werden (sogenannte Cavotomie).
